Tratamento fora do Rol da ANS: quais critérios podem gerar cobertura?

Quando um plano de saúde nega um tratamento com a justificativa de que ele “não está no Rol da ANS”, isso não significa, por si só, que a cobertura esteja definitivamente afastada.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS reúne consultas, exames, cirurgias e tratamentos que integram a cobertura assistencial obrigatória, conforme o tipo de plano contratado.

Entretanto, desde a Lei nº 14.454/2022, a própria Lei dos Planos de Saúde passou a prever critérios para a cobertura de determinados tratamentos que não estejam incluídos no Rol.

Quando um tratamento fora do Rol pode ter cobertura?

O art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 prevê duas hipóteses principais.

1. Existência de evidências científicas e plano terapêutico

A cobertura pode ser obrigatória quando houver comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Na prática, isso torna especialmente relevante a documentação médica que explique:

• o diagnóstico do paciente;
• o tratamento indicado;
• a justificativa clínica para sua utilização;
• os benefícios esperados;
• as evidências científicas que sustentam a indicação.

Não basta, portanto, apenas afirmar que determinado procedimento é necessário. A análise pode envolver também a consistência científica da indicação.

2. Recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde

A legislação também admite a cobertura quando houver:

• recomendação da Conitec — Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS; ou
• recomendação de pelo menos um órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde de reconhecido prestígio, desde que o tratamento também seja aprovado para utilização pelos cidadãos daquele país.

Esses critérios foram incorporados à Lei dos Planos de Saúde pela Lei nº 14.454/2022 e continuam sendo considerados pelo Superior Tribunal de Justiça na análise de tratamentos fora do Rol.

Basta o médico prescrever para o plano ser obrigado a cobrir?

Não necessariamente.

A prescrição médica é muito importante, mas a existência de uma indicação profissional, isoladamente, não significa que qualquer tratamento fora do Rol terá cobertura automática.

É necessário verificar se os critérios estabelecidos pela legislação estão presentes.

Da mesma forma, a operadora não deveria encerrar a análise apenas com a frase:

“Não está no Rol da ANS.”

O fato de o tratamento não constar da lista exige uma avaliação mais cuidadosa à luz das regras previstas em lei.

O relatório médico faz diferença?

Sim.

Em situações envolvendo tratamento fora do Rol, um relatório médico detalhado pode ser especialmente relevante.

Além da prescrição, é importante que o documento explique a condição clínica do paciente, a razão da escolha daquele tratamento e, quando pertinente, as alternativas terapêuticas já utilizadas ou inadequadas para o caso.

Também podem ser importantes estudos científicos, diretrizes médicas e documentos relacionados à tecnologia indicada.

O Rol da ANS continua sendo importante?

Sim.

O Rol continua sendo a referência de cobertura assistencial obrigatória dos planos sujeitos à Lei nº 9.656/1998, respeitada a segmentação contratada.

A Lei nº 14.454/2022 não tornou o Rol irrelevante.

O que ela fez foi estabelecer critérios legais para situações em que um tratamento prescrito não está listado, evitando que a simples ausência do procedimento no Rol seja utilizada, isoladamente, como resposta para todos os casos.

O que fazer diante de uma negativa por ausência no Rol?

Se o plano de saúde negar um tratamento por esse motivo, é importante guardar:

• prescrição e relatório médico;
• negativa formalizada pela operadora;
• protocolos de atendimento;
• exames e documentos clínicos;
• estudos ou referências científicas eventualmente indicadas pelo médico.

A partir desses documentos, é possível verificar se o tratamento preenche os critérios previstos na legislação e se o fundamento apresentado pela operadora é aplicável àquela situação.

Portanto, a pergunta não deve ser apenas:

“O tratamento está ou não no Rol da ANS?”

Mas também:

“Existem os requisitos legais para que esse tratamento, mesmo fora do Rol, tenha cobertura?”

Conteúdo de caráter exclusivamente informativo. A cobertura depende das características do contrato, da segmentação assistencial, do tratamento indicado e das circunstâncias clínicas de cada caso.