Medicamento de alto custo: quando o plano de saúde pode negar?

Quando um médico prescreve um medicamento de alto custo, é comum surgir a dúvida: o plano de saúde pode se recusar a fornecer o tratamento simplesmente porque o remédio é caro?

O valor do medicamento, por si só, não é motivo suficiente para definir se a negativa é válida.

Para saber se existe cobertura obrigatória, é necessário analisar o tipo de medicamento, a forma e o local de administração, a indicação médica e as regras aplicáveis ao contrato.

Medicamento de uso domiciliar pode ser negado?

Essa é uma das principais situações em que a negativa pode ser válida.

A Lei nº 9.656/1998 permite, como regra geral, a exclusão de medicamentos destinados a tratamento domiciliar, ou seja, aqueles utilizados pelo próprio paciente fora de uma unidade de saúde.

Existem, porém, exceções importantes.

A legislação prevê cobertura, entre outras hipóteses, para determinados medicamentos antineoplásicos orais utilizados no tratamento do câncer, incluindo medicamentos relacionados ao controle de seus efeitos adversos e adjuvantes.

Também existem regras específicas para medicamentos utilizados em internação domiciliar em substituição à internação hospitalar e para medicamentos expressamente incluídos na cobertura obrigatória para essa finalidade.

Por isso, não basta perguntar se o medicamento será utilizado em casa. É preciso verificar se ele se enquadra em alguma hipótese de cobertura obrigatória.

E os medicamentos utilizados no hospital ou em clínicas?

A situação é diferente quando o medicamento faz parte de um tratamento hospitalar ou ambulatorial coberto pelo plano.

Medicamentos administrados durante uma internação, por exemplo, integram, em regra, a assistência necessária ao procedimento hospitalar coberto.

Da mesma forma, existem medicamentos e tratamentos ambulatoriais incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Assim, o fato de determinado medicamento possuir um custo elevado não permite que a operadora simplesmente transfira esse custo ao paciente quando o tratamento integra a cobertura contratada e obrigatória.

O plano pode negar medicamento sem registro na Anvisa?

A existência de registro sanitário na Anvisa também é um ponto relevante.

A legislação dos planos de saúde permite a exclusão de medicamentos e tratamentos considerados experimentais nas hipóteses previstas nas normas aplicáveis, e a ausência de registro sanitário pode influenciar diretamente a análise da obrigatoriedade de cobertura.

Por isso, medicamentos importados, produtos apenas autorizados para importação individual ou tratamentos sem o devido registro exigem análise específica.

Prescrição médica garante automaticamente a cobertura?

Não.

O relatório e a prescrição do médico são documentos fundamentais para demonstrar a necessidade do tratamento, mas não significam que qualquer medicamento prescrito será automaticamente de cobertura obrigatória pelo plano.

É necessário verificar se aquele medicamento está abrangido pelas regras da saúde suplementar, pelo Rol da ANS ou por alguma das hipóteses legais de cobertura.

Da mesma forma, a operadora não deve utilizar simplesmente o argumento de que “o medicamento é muito caro” para justificar a recusa.

O que observar diante de uma negativa?

Se um medicamento de alto custo foi negado, é importante guardar:

• a prescrição médica;
• o relatório que justifica o tratamento;
• exames e laudos relacionados ao diagnóstico;
• os protocolos de atendimento;
• a negativa formalizada pelo plano.

O documento de negativa deve permitir identificar qual foi efetivamente o motivo apresentado pela operadora.

A partir dele, é possível verificar se a recusa está relacionada ao uso domiciliar, ausência de cobertura, regras do Rol da ANS, registro sanitário ou a outro fundamento.

Afinal, quando o plano pode negar um medicamento de alto custo?

A negativa pode ser válida em determinadas situações, especialmente quando o medicamento está expressamente excluído da cobertura obrigatória, como ocorre, em regra, com determinados medicamentos de uso domiciliar que não se enquadram nas exceções legais.

Por outro lado, o simples fato de o medicamento possuir um preço elevado não torna legítima a recusa.

Por isso, diante de uma negativa, a pergunta mais importante não é:

“Quanto custa esse medicamento?”

Mas:

“Por que o plano negou e essa justificativa realmente se aplica ao tratamento prescrito?”

Conteúdo de caráter exclusivamente informativo. A cobertura depende do medicamento indicado, da forma de administração, do contrato, das regras da ANS e das circunstâncias específicas de cada tratamento.