Negativa do plano de saúde: como pedir a justificativa e o que ela deve conter

Receber uma resposta como “procedimento não autorizado” ou “sem cobertura” não é suficiente para que o beneficiário compreenda por que seu tratamento, exame, cirurgia ou medicamento foi negado.

Desde 1º de julho de 2025, estão em vigor regras mais específicas sobre o atendimento das operadoras de planos de saúde. A RN ANS nº 623/2024 determina que, havendo negativa de autorização de um procedimento ou serviço assistencial, a operadora deve formalizar a recusa e informar detalhadamente o motivo ao beneficiário, mesmo que ele não peça.

O plano de saúde precisa fornecer a negativa por escrito?

Sim.

A negativa deve ser reduzida a termo e disponibilizada em formato que permita ao beneficiário imprimir ou fazer o download do documento.

Isso vale independentemente do canal pelo qual ocorreu o atendimento.

Portanto, se o plano apenas informar por telefone que o procedimento foi negado, o beneficiário pode solicitar acesso ao documento que formaliza essa decisão.

Ao entrar em contato com a operadora, é importante também guardar o número do protocolo de atendimento. Pelas regras atuais, o protocolo deve ser fornecido no início do atendimento quando o beneficiário apresenta uma solicitação.

O que deve constar na justificativa da negativa?

A operadora não pode apresentar apenas uma resposta genérica.

A justificativa deve informar, de maneira detalhada, clara e adequada, por que o procedimento ou serviço solicitado não foi autorizado.

Além disso, deve indicar:

• o motivo concreto da negativa;
• a cláusula contratual ou o dispositivo legal utilizado para justificar a recusa;
• informações sobre a possibilidade de pedir a reanálise da decisão pela Ouvidoria da operadora;
• os canais disponíveis para solicitar essa reanálise.

A RN nº 623/2024 também estabelece que o prazo ordinário informado para resposta da Ouvidoria, após o pedido de reanálise, não pode ser superior a sete dias úteis.

“Em análise” ou “em auditoria” é uma resposta suficiente?

Não.

A regulamentação da ANS determina expressamente que não sejam utilizadas respostas genéricas apenas para cumprir o prazo de atendimento, como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria”.

A operadora deve fornecer uma informação que permita ao paciente compreender efetivamente o que está acontecendo com sua solicitação.

Como pedir a justificativa se o plano não forneceu?

Caso a negativa tenha sido comunicada apenas verbalmente ou o documento não esteja disponível, o beneficiário pode entrar em contato pelos canais oficiais da operadora e solicitar:

“A disponibilização da negativa de autorização reduzida a termo, com a indicação do motivo, da cláusula contratual ou do dispositivo legal que fundamentou a recusa, nos termos da RN ANS nº 623/2024.”

É recomendável guardar o protocolo desse novo atendimento e fazer o download da documentação disponibilizada.

Por que é importante ter a negativa formalizada?

Porque saber apenas que “o plano negou” não permite avaliar se a decisão está correta.

É o fundamento apresentado pela operadora que permite verificar, por exemplo, se a recusa decorreu de carência, exclusão contratual, ausência de previsão no Rol da ANS, divergência médica ou outra justificativa.

E existe uma distinção importante:

uma negativa estar formalizada não significa que ela seja juridicamente válida.

O documento mostra qual foi o argumento utilizado pelo plano. A validade desse argumento ainda poderá depender da análise do contrato, das normas da ANS, da legislação aplicável e das particularidades do tratamento.

Por isso, diante de uma negativa de cobertura, três documentos merecem especial atenção: o pedido médico, o relatório clínico e a justificativa formalizada da operadora.

São eles que ajudam a compreender não apenas que houve uma recusa, mas por que ela ocorreu e se o fundamento apresentado é aplicável àquela situação.

Conteúdo de caráter exclusivamente informativo. Cada situação deve ser analisada conforme o contrato, o procedimento solicitado, o quadro clínico e as circunstâncias específicas do beneficiário.