Plano de saúde pode negar um tratamento ou cirurgia?

Uma das dúvidas mais recorrentes dos beneficiários de planos de saúde é se a operadora pode, ou não, negar um procedimento, cirurgia, exame ou tratamento prescrito pelo médico. A resposta é: nem toda negativa é legítima, e o consumidor possui direitos que precisam ser rigorosamente respeitados.

Qual é a obrigação do plano de saúde ao receber uma solicitação?

Ao receber um pedido de autorização — seja ele feito diretamente pelo médico assistente ou pelo próprio paciente —, a operadora do plano de saúde tem obrigação de apresentar uma resposta formal, devidamente identificada por um número de protocolo.

Essa resposta deve informar de forma clara e objetiva se o pedido foi autorizado ou negado, e, em caso de negativa, é obrigatória a apresentação da justificativa técnica e legal, fundamentada nas cláusulas contratuais, nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas normas aplicáveis.

De acordo com o art. 9º da Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, a resposta deve ser:

• Imediata, sempre que possível, ou;
• Em até 5 (cinco) dias úteis, nos casos em que a análise demanda mais tempo, como avaliações técnicas específicas ou pareceres de auditoria médica.

Posso exigir que a resposta seja formal e por escrito?

Sim! O consumidor tem o direito de exigir que a resposta — seja de autorização ou de negativa — seja encaminhada por escrito, seja por e-mail, carta, SMS ou outro meio eletrônico formalizado, garantindo assim o registro da decisão.

Inclusive, a ANS determina que a operadora envie essa comunicação por escrito no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, caso seja solicitada pelo beneficiário ou seu representante legal.

Quando a negativa é considerada abusiva? Exemplos práticos:

• Negativa de cobertura de cirurgia de coluna, sob alegação de que há tratamento conservador, mesmo com laudo médico apontando risco neurológico sem a cirurgia;
• Recusa de fornecimento de medicamentos, especialmente os de alto custo, mesmo quando essenciais ao tratamento, seja em ambiente hospitalar ou domiciliar;
• Negativa de cobertura de exames de alta complexidade, como PET-CT, ressonância magnética ou genética, sob alegação de que “não constam no rol da ANS”;
• Recusa de procedimentos minimamente invasivos ou mais modernos, obrigando o paciente a se submeter a procedimentos obsoletos e mais arriscados;
• Negativa de internação domiciliar (home care), quando há laudo médico recomendando e o paciente preenche os requisitos.

O que fazer diante da negativa? E como podemos ajudar?

• Solicite a negativa por escrito, com a devida fundamentação.
• Guarde todos os documentos: laudos médicos, exames, protocolo de atendimento e comunicações trocadas com o plano.
• Procure orientação jurídica especializada imediatamente. Dependendo do caso, é possível ingressar com ação judicial para obrigar a cobertura do tratamento, inclusive por meio de tutela de urgência, que permite a concessão de liminar em poucos dias ou até horas.

Nosso escritório atua de forma especializada na defesa dos consumidores de planos de saúde, buscando a garantia do acesso pleno aos tratamentos prescritos, seja pela via administrativa, seja por meio de medidas judiciais.

Se você enfrenta dificuldades para ter seu direito reconhecido, fale conosco!