Negativa de cirurgia pelo plano de saúde: quando ela é válida?

Receber uma negativa de cirurgia pelo plano de saúde gera insegurança, especialmente quando o procedimento foi indicado pelo médico como necessário ao tratamento.

Mas o plano de saúde pode negar uma cirurgia?

Sim, existem situações em que a negativa pode ser válida. Porém, a operadora não pode simplesmente recusar um procedimento sem apresentar um fundamento compatível com o contrato, a legislação e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Por isso, diante de uma negativa, a principal questão é entender por que a cirurgia foi recusada.

Quando o plano de saúde pode negar uma cirurgia?

A Lei nº 9.656/1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, prevê diferentes tipos de cobertura e também algumas hipóteses de exclusão.

A negativa pode exigir análise, por exemplo, quando existe:

• período de carência ainda não cumprido;
• cobertura contratual incompatível com o procedimento solicitado;
• Cobertura Parcial Temporária relacionada a doença ou lesão preexistente;
• cirurgia realizada exclusivamente para finalidade estética;
• tratamento considerado experimental nos termos da legislação aplicável.

Entretanto, a existência de uma dessas justificativas não significa que a negativa esteja automaticamente correta.

É necessário verificar as circunstâncias concretas do paciente e o fundamento utilizado pela operadora.

Cirurgia fora do Rol da ANS pode ser negada?

Não necessariamente.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a referência básica das coberturas obrigatórias dos planos de saúde.

Contudo, desde a Lei nº 14.454/2022, a ausência de determinado tratamento ou procedimento no Rol não encerra automaticamente a discussão sobre a cobertura.

A Lei nº 9.656/1998 prevê hipóteses em que procedimentos fora do Rol podem ter cobertura, considerando, entre outros critérios, evidências científicas, plano terapêutico e determinadas recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

Portanto, a justificativa “não está no Rol da ANS”, isoladamente, não é suficiente para concluir se a negativa é válida ou abusiva.

E quando o plano afirma que a cirurgia é estética?

A legislação permite a exclusão de procedimentos realizados exclusivamente para finalidade estética.

Porém, nem toda cirurgia plástica é meramente estética.

Existem procedimentos com finalidade reparadora, funcional ou terapêutica.

Um exemplo importante ocorre após a cirurgia bariátrica. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo nº 1.069, reconheceu a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada ao paciente pós-bariátrico quando ela integra o tratamento da obesidade mórbida.

Assim, o que deve ser analisado não é apenas o nome da cirurgia, mas sua finalidade clínica.

O plano pode autorizar a cirurgia e negar próteses ou materiais?

Também podem surgir problemas quando a cirurgia é autorizada, mas a operadora recusa próteses, órteses ou materiais necessários ao procedimento.

A Lei nº 9.656/1998 permite a exclusão de próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico.

Isso significa que a situação é diferente quando o material está diretamente relacionado à cirurgia coberta.

Por isso, a autorização do procedimento não deve ser analisada isoladamente: é necessário verificar também se os materiais indispensáveis à sua realização estão sendo adequadamente cobertos.

O plano precisa explicar o motivo da negativa?

Sim.

A negativa deve ser formalizada e apresentar ao beneficiário o motivo da recusa.

Por isso, não é recomendável permanecer apenas com uma informação verbal como:

“não autorizado” ou “sem cobertura”.

O paciente deve guardar:

• pedido e relatório médico;
• exames relevantes;
• número dos protocolos;
• negativa apresentada pela operadora;
• documentos relacionados à urgência do tratamento.

Essas informações permitem avaliar se o fundamento utilizado pelo plano encontra respaldo jurídico.

Quando a negativa de cirurgia merece atenção?

Algumas situações devem ser analisadas com especial cuidado, como quando:

• a doença possui cobertura, mas a cirurgia indicada é recusada;
• a operadora afirma apenas que o procedimento está fora do Rol da ANS;
• uma cirurgia reparadora é classificada como exclusivamente estética;
• materiais essenciais ao procedimento são negados;
• existe urgência médica devidamente documentada;
• a justificativa da operadora não corresponde ao contrato ou às regras aplicáveis.

Afinal, a negativa de cirurgia é válida ou abusiva?

Não existe uma resposta única.

Uma negativa de cirurgia pelo plano de saúde pode ser válida, desde que esteja baseada em uma limitação ou exclusão juridicamente permitida e aplicável à situação concreta.

Por outro lado, a operadora não pode utilizar essas hipóteses de forma genérica para recusar qualquer tratamento.

Diante de uma negativa, é necessário analisar principalmente:

qual cirurgia foi indicada, qual é a doença tratada, qual cobertura foi contratada e qual fundamento foi apresentado pelo plano de saúde.

Por isso, a pergunta mais importante não é apenas:

“O plano pode negar minha cirurgia?”

Mas:

“O motivo utilizado pelo plano para negar esta cirurgia é juridicamente válido?”

Conteúdo de caráter informativo. A análise pode variar conforme o contrato, a modalidade do plano, o quadro clínico e os documentos de cada situação.