Doença Preexistente no Plano de Saúde: CPT, Prazos e o Entendimento dos Tribunais

Ao contratar ou migrar de plano de saúde, a existência de diagnósticos prévios gera dúvidas recorrentes. A legislação assegura o direito à contratação sem discriminação, estabelecendo limites claros à atuação das operadoras. Entenda os conceitos de CPT, carência e os critérios fixados pelos tribunais.

1. O que é Considerado Doença ou Lesão Preexistente (DLP)?

De acordo com o art. 2º, inciso I, da Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS (em vigor desde 1º de fevereiro de 2023), considera-se doença ou lesão preexistente (DLP) aquela de que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador no momento da contratação ou adesão ao plano.

O critério determinante fixado pela norma é o conhecimento prévio comprovado mediante laudo ou exame médico. Sintomas vagos, suspeitas não confirmadas ou enfermidades assintomáticas e não diagnosticadas na data do contrato não configuram preexistência legal.

Vedação à Seleção de Riscos: A Súmula Normativa nº 27/2015 da ANS veda expressamente às operadoras a recusa de contratação ou a exclusão de beneficiários em razão da sua idade ou condição de saúde. Ter uma doença preexistente não autoriza a negativa de adesão.

2. Cobertura Parcial Temporária (CPT) e Agravo: Como Funcionam?

Ao declarar uma condição preexistente, a operadora não pode recusar o contrato, mas tem o direito de propor a Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou o Agravo:

• CPT (Cobertura Parcial Temporária): Suspende por até 24 meses ininterruptos a cobertura exclusiva para três grupos de procedimentos diretamente vinculados à DLP declarada: procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e Procedimentos de Alta Complexidade (PAC).
• Agravo: Acréscimo opcional no valor da mensalidade pactuado via aditivo contratual, garantindo ao consumidor a cobertura integral imediata da doença declarada, sem o cumprimento dos 24 meses de CPT.

Quadro Comparativo: Cobertura durante o período de CPT

Procedimentos suspensos por até 24 meses (relacionados à DLP):

• Cirurgias relacionadas à doença declarada;
• Internação em UTI/CTI (leitos de alta tecnologia) pela DLP;
• Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) vinculados à DLP.

Procedimentos com cobertura mantida (regra geral/carência):

• Consultas médicas e exames de rotina/simples;
• Internações hospitalares não cirúrgicas;
• Atendimentos de urgência e emergência (após 24h);
• Tratamentos e exames para qualquer outra enfermidade.

3. Distinção entre Prazos de Carência e CPT

A CPT não se confunde com os prazos legais de carência previstos no art. 12, inciso V, da Lei nº 9.656/98. Enquanto a CPT refere-se estritamente à suspensão temporária dos procedimentos de alta complexidade/cirurgias da doença declarada, as carências gerais aplicam-se a todos os beneficiários:

• 24 Horas: Casos de urgência e emergência médica;
• 300 Dias: Partos a termo (excluídas as complicações gestacionais de emergência);
• 180 Dias: Demais procedimentos, consultas, exames e internações gerais.

Urgência e Emergência durante a CPT: Transcorridas as primeiras 24 horas da assinatura do contrato, a operadora é obrigada a cobrir atendimentos de urgência ou emergência, mesmo que decorrentes de doença preexistente. Qualquer negativa fundamentada em CPT para situações de risco iminente é tida como ilícita.

4. Regras sobre Omissão e o Ônus da Prova da Operadora

Quando a doença preexistente não é declarada no ato da adesão, a legislação e a jurisprudência estabelecem proteções rígidas ao consumidor contra cancelamentos sumários ou negativas arbitrárias:

• Ônus da Prova: Cabe à operadora comprovar inequivocamente que o beneficiário tinha ciência prévia do diagnóstico e agiu de má-fé (art. 11 da Lei 9.656/98).
• Ausência de Exame Admissional: Se a operadora aceitou a contratação sem exigir exames médicos prévios ou perícia, não pode posteriormente negar cobertura sob a alegação de preexistência (Súmula 609 STJ e Súmula 105 TJSP).
• Processo Administrativo na ANS: A alegação de omissão por parte do plano exige a abertura de processo administrativo perante a ANS. É expressamente vedada a suspensão ou rescisão do contrato até a conclusão do processo regulatório (art. 16, § 3º, RN 558/2022).

5. Posicionamento Consolidado dos Tribunais

A jurisprudência brasileira garante amparo ao beneficiário do plano de saúde em diversas situações de impasse contratual:

• Súmula 597 do STJ / Súmula 103 do TJSP: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência ou emergência a pretexto de carência ou CPT superior a 24 horas.
• Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, exceto os administrados por entidades de autogestão.
• Portabilidade de Carências: A transição entre planos sem nova declaração de saúde nem CPT é permitida quando atendidos os requisitos da ANS, sendo vedada exigência de CPT em migrações na mesma operadora após 24 meses (art. 14, RN 558/2022).
• Dano Moral (Tema Repetitivo 1365 - STJ / REsp 2.197.574): A recusa indevida de cobertura médico-assistencial por si só não gera dano moral presumido (in re ipsa), exigindo a comprovação de abalo anímico grave que supere o mero aborrecimento.

Documentos Essenciais em Casos de Negativa Indevida

Caso o plano de saúde recuse cobertura alegando doença preexistente, recomenda-se reunir:

• Cópia da Declaração de Saúde preenchida na contratação;
• Comprovante de eventual exame admissional ou perícia realizada pela operadora;
• Relatório médico detalhado com o diagnóstico, histórico do tratamento e indicação da urgência/necessidade do procedimento;
• Termo de negativa formal por escrito emitido pelo plano de saúde;
• Cópia do contrato, carteirinha do plano e protocolo de atendimento na ANS.

Orientação Jurídica Especializada

Diante de negativas de cobertura infundadas ou alegações arbitrárias de omissão por parte da operadora, o beneficiário pode recorrer aos canais da ANS e buscar amparo no Poder Judiciário — inclusive por meio de pedidos de tutela de urgência (liminar) para assegurar o tratamento necessário de forma imediata.