Pedido médico urgente: prazos e deveres do plano de saúde

Quando o médico indica que um exame, cirurgia ou tratamento precisa ser realizado com urgência, uma das principais dúvidas do paciente é: quanto tempo o plano de saúde pode levar para autorizar?

A resposta depende da natureza do atendimento. Pela regulamentação atual da ANS, os casos efetivamente classificados como urgência ou emergência devem receber resposta imediata da operadora.

No entanto, é importante entender que nem todo pedido marcado pelo médico como “urgente” se enquadra automaticamente nas definições legais de urgência e emergência.

O que a lei considera urgência e emergência?

A Lei nº 9.656/1998 considera:

• Emergência: situação que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.
• Urgência: situação decorrente de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.

Nessas hipóteses, o atendimento previsto pela ANS é imediato.

Por isso, quando houver risco relevante à saúde do paciente, o relatório médico deve descrever com clareza o quadro clínico e, especialmente nos casos de emergência, demonstrar o risco imediato envolvido.

E se o médico disser que o procedimento é urgente, mas não for uma emergência?

Aqui é necessária atenção.

Um médico pode considerar clinicamente necessário que determinado procedimento seja realizado rapidamente, mas a situação não se enquadrar tecnicamente nos conceitos legais de urgência ou emergência.

Nesses casos, aplicam-se os demais prazos de resposta da ANS.

Desde julho de 2025, a RN nº 623/2024 estabelece que, quando não for possível responder imediatamente, a operadora possui, em regra:

• até 5 dias úteis para responder às solicitações assistenciais;
• até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade (PAC) ou internação eletiva.

Esses são prazos para a operadora informar se o procedimento foi autorizado ou negado.

Eles não devem ser confundidos com o prazo máximo para a efetiva realização do atendimento.

Resposta do plano e realização do procedimento são coisas diferentes

A ANS também estabelece prazos máximos para que o beneficiário efetivamente tenha acesso ao procedimento.

Por exemplo, procedimentos de alta complexidade e internações eletivas possuem, em regra, prazo máximo de 21 dias úteis para atendimento.

Já nos casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.

Além disso, se o prazo máximo para realização previsto nas normas da ANS for menor que o prazo disponível para a resposta da operadora, deve prevalecer o prazo menor.

O plano pode responder apenas “em análise”?

Não depois de encerrado o prazo aplicável.

A RN nº 623/2024 determina que não sejam utilizadas respostas genéricas como:

• “em análise”;
• “em processamento”;
• “em auditoria”.

A operadora deve fornecer uma resposta conclusiva, informando a autorização ou, em caso de negativa, apresentando a justificativa correspondente.

O que fazer quando existe urgência médica?

Quando o tempo é relevante para o tratamento, é importante manter organizada a documentação.

Entre os principais documentos estão:

• pedido ou prescrição médica;
• relatório médico detalhado;
• exames e laudos;
• protocolo da solicitação ao plano;
• documentos que demonstrem a urgência ou o risco decorrente da demora;
• eventual negativa formalizada pela operadora.

O relatório médico merece atenção especial. Em situações de emergência, a própria Lei dos Planos de Saúde atribui importância à declaração do médico assistente para caracterizar o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

E se o plano não garantir o atendimento no prazo?

Os prazos da ANS se referem à garantia de acesso ao atendimento necessário, e não necessariamente ao médico ou hospital específico escolhido pelo paciente.

Se não houver profissional ou estabelecimento da rede disponível dentro do prazo, a operadora deve buscar uma alternativa para garantir o atendimento e, em determinadas situações, poderá ser necessário disponibilizar prestador fora da rede e custear o serviço.

Por isso, quando houver dificuldade para conseguir atendimento, é importante entrar em contato diretamente com a operadora, registrar a solicitação e guardar o número do protocolo.

Afinal, quanto tempo o plano tem para responder a um pedido urgente?

Depende da situação:

• Urgência ou emergência nos termos legais: resposta e atendimento imediatos.
• Demais solicitações assistenciais: em regra, resposta em até 5 dias úteis.
• Procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva: resposta em até 10 dias úteis, sem prejuízo dos prazos máximos estabelecidos para a efetiva realização do atendimento.

O mais importante é não analisar apenas a palavra “urgente” escrita no pedido. É necessário compreender o quadro clínico, o risco decorrente da espera, a justificativa apresentada pelo médico e qual prazo regulatório efetivamente se aplica àquela situação.

Conteúdo de caráter exclusivamente informativo. Os prazos e a cobertura podem variar conforme a natureza do atendimento, a segmentação do plano, o período de carência e as circunstâncias específicas do caso.